תביעת ביטוח

בעשורים האחרונים חלה עלייה גדולה במספר מגישי התביעות לבית המשפט כנגד חברת הביטוח. שינוי המגמה אינו נובע מגידול בהיקף הפגיעות, או התאונות השונות המתרחשות לאנשים בישראל, אלא כתוצאה מהעלייה במודעות של הציבור לגבי מימוש הזכויות הביטוחיות, הרפואיות והמשפטיות שלו.

בישראל, לכל אדם יש לפחות פוליסת ביטוח אחת (בדרך כלל יותר): ביטוח רכב, ביטוח דירה, ביטוח בריאות, ביטוח מחלות קשות, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח סיעוד, ביטוח תאונות לילדים (המשתייכים למסגרות משרד החינוך) ועוד.

אפשר לומר שכל עוד הכל בסדר – האדם לא צריך שיהיה לו ביטוח, אך מה קורה כשמשהו משתבש?

פוליסת ביטוח – הגבלת סיכונים

אנו רוכשים פוליסות ביטוח מסוגים שונים כדי להבטיח לעצמנו פיצוי כספי במידה ויקרה לנו אירוע ביטוחי, כמו למשל תאונה מצערת שתגרום לפגיעה גופנית. כספי הביטוח שאנו נקבל מחברת הביטוח אמורים לסייע ברכישת ציוד רפואי, קבלת טיפולים ותרופות, וכן להבטיח לעצמנו רמת חיים מסוימת, למרות הנזק שנגרם לנו.  ביטוח הוא “גלגל הצלה” מפני קריסה כלכלית של המבוטח במקרה של אירוע ביטוחי. אם חלילה אדם נפצע, חלה, קרתה לו תאונת עבודה, אינו יכול לעבוד וכדומה, אזי אחת התוצאות המידיות היא פגיעה בהכנסותיו ועלייה בהוצאותיו. פיצוי כספי מחברת הביטוח אמור לסייע לו בדיוק במצבים הללו.

כלומר, כאשר מדברים על ביטוח אנחנו מדברים על רכישת סיכונים. משלמים פרמיה חודשית  בהתאם לסיכונים שצפויים בתחום מסוים (סיעוד, בריאות, אובדן כושר עבודה וכיוצ”ב) ובהתאם לגורמים הקשורים במבוטח (גיל, עיסוק , מצב בריאותי וכו’) במטרה להבטיח לעצמנו פיצוי אם הסיכון יתממש ויקרה.

שנים אנחנו משלמים מדי חודש בחודשו את פרמיות הביטוח השונות, במטרה שלא נזדקק להם באמת, אלא במקרה של אירוע ביטוחי כלשהו. אולם, מה קורה כאשר אנחנו צריכים לתבוע את חברת הביטוח בגין מקרה שקרה לנו? לצערנו הרב, אנו שומעים על מקרים רבים בהם חברות הביטוח מתנערות ממבוטחיהן בתירוצים רבים ומגוונים, לעתים שלא בצדק.

30% מתביעות הביטוח – נדחות!

חברות הביטוח דוחות יותר מ-30% מהתביעות המוגשות להן ומדובר במאות ואלפי מקרים שבחלקם הגדול יכולים לקבל תפנית חיובית.

בעבר אנשים קיבלו מכתב דחייה מחברת הביטוח, השלימו בכניעה עם הגזירה והמשיכו הלאה בחייהם. כיום, יותר ויותר אנשים מבינים כי מכתבי הסירוב של חברות הביטוח אינם גזירה משמיים, ניתן להפוך ולשנות אותם ולקבל את הפיצוי הנכסף.

קיימות כמה סיבות עיקריות שבגינן חברות הביטוח דוחות את תביעת הביטוח:

  • אי גילוי – חברות הביטוח מרבות לטעון שהמבוטח הסתיר מידע, כלומר לא גילה את כל מצבו הבריאותי בזמן שהצטרף לביטוח. בעת ההצטרפות, המבוטח חותם על הצהרת בריאות ובה חושף אירועים רפואיים קודמים שהיו לו, מחלות או טיפולים עכשוויים. על פי מצבו הרפואי של המבוטח, חברת הביטוח מחליטה האם בכלל לצרף ולבטח את המועמד, באיזו עלות חודשית, או האם להחריג חלק מהבעיות הרפואיות שלו.  טענת אי-גילוי פוטרת את חברת הביטוח מתשלום הפיצוי באמתלה שלו חברת הביטוח הייתה יודעת את המצב לאשורו, היא לא הייתה מקבלת אותו לביטוח או לחילופין מעלה את הפרמיה או מחריגה את הבעיה הרפואית. טענה זאת מובילה לרוב לטענה שהמבוטח לא הצטרף לביטוח בתום לב ולעיתים תוך כוונת מרמה עת הסתיר מחברת הביטוח מידע חשוב.
  • מקרה הביטוח לא התרחש – “אינך עונה על הגדרת מקרה הביטוח על פי הפוליסה” . טענה נפוצה של חברות הביטוח ולפיה התנאי החוזי בפוליסה שבגינו יש לשלם למבוטח כספי פיצוי – כלל לא התרחש. לטענתן, המחלה או התאונה, כלומר האירוע הביטוחי – לא עונה לתנאי הפוליסה. חברות הביטוח ינקטו במגוון אמצעים כדי להוכיח זאת. לדוגמא, בפוליסת מחלות קשות קיימות החרגות רבות שחברות הביטוח מציינות, אולם קהל המבוטחים אינו מודע להן. לדוגמא: לא כל מקרה של מחלת הסרטן נכלל במסגרת הביטוח.
  • התיישנות – תביעות ביטוח ניתן להגיש עד 3 שנים מיום קרות הנזק, ממועד התרחשות האירוע הביטוחי.  בניגוד לתביעות בתחומים אחרים בהן תקופת ההתיישנות הינה 7 שנים (למשל, תאונות דרכים, רשלנות), בתביעות ביטוח יש חשיבות רבה ללוחות הזמנים.  לכן, חשוב מאוד לא להשתהות ולפנות אל עורך דין העוסק בתחום ביטוח מיד עם קרות האירוע הביטוחי או לכל המאוחר עם קבלת מכתב הדחייה של חברת הביטוח או ולהסתייע בו כבר בשלבים המוקדמים של התביעה שתוגש לחברה המבטחת.
  • מקרה הביטוח כבר קרה – טענה זו עולה לרוב במסגרת תביעות הקשורות לפוליסות קבוצתיות בהן המבוטחים מצטרפים לביטוח ללא הליך חיתום (חתימה על הצהרת בריאות). במקרים אלו, חברות הביטוח טוענות שהמחלה או הפגיעה שבגינה המבוטח תובע, התרחשה עוד לפני שהוא הצטרף אל הפוליסה, על כן הן אינן נושאות באחריות לשלם פיצוי. אילו היה מדובר בפוליסה פרטית, הרי שהמבוטח היה חייב להצהיר על מחלות או אירועים רפואיים קודמים בהצהרת הבריאות ולחברת הביטוח הייתה אפשרות להחריג אותם בפוליסה, להעלות את מחיר הפרמיה או לא לדחות מקבלה לביטוח. אילו לא היה מצהיר, היה נטען בנוסף כי הוא גם הסתיר מידע ולא נקט בחובת הגילוי המוטלת עליו.

המבוטחים, יכולים לנקוט בשתי דרכים: לוותר לחברות הביטוח על כספי הפיצויים שייתכן והם זכאים לקבלם, או לתבוע את החברה המבטחת בבית המשפט.
תביעה משפטית שתוגש לבית המשפט על ידי מבוטח כנגד החברה המבטחת ששלחה לו מכתב דחייה על תביעתו הראשונה, מכח פוליסת ביטוח (כלשהי) שבבעלותו – תוגדר תביעת ביטוח.

במקרים רבים, חברות הביטוח מעדיפות כלל לא להגיע לבית המשפט ומבקשות להגיע להסדרי פשרה בשלבים מוקדמים של התהליך. גם במקרים אלו, עורך דין שמתמחה בביטוח ידע כיצד לפעול כדי להשיג את הסכום המקסימלי עבור התובע.

עורך דין ביטוח  אשר בקיא בחקיקה, בתקנות, בפסיקה, בהוראות המפקח על הביטוח, הוראות מינהל הרפואה (משרד הבריאות), חידושים בעולם המדע והרפואה, וכן בחומרים הנדרשים להכנת כתב תביעה עם סיכויי הצלחה ובכל יתר הביורוקרטיה – יכול להפוך את החלטות חברות הביטוח ולהשיג לתובע כספי פיצויים.

במחלקת הביטוח במשרד פייל ושות’ עומדים לרשותכם עורכי דין שביטוח הוא תחום התמחותם, הם בעלי ניסיון רב ואלפי הצלחות ויוכלו להשיג לך את הפיצוי המקסימלי מחברות הביטוח.

אם נדחית על ידי חברת הביטוח, רצוי להסתייע בעורך דין בעל ניסיון בתביעות בביטוח שיוכל להפוך את הדחייה – ולהשיג עבורך את הפיצוי.

אם נדחית על ידי חברת הביטוח, רצוי להסתייע בעורך דין בעל ניסיון בתביעות בביטוח שיוכל להפוך את הדחייה – ולהשיג עבורך את הפיצוי.
ליצירת קשר התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.


מאמרים נוספים בנושא תביעת ביטוח:

אפריל 1, 2018

נזקי גוף

נזקי גוף יכולים להיגרם כתוצאה מתאונות המתרחשות בסיטואציות רבות ומגוונות בחיינו, כמו תאונת דרכים, רשלנות רפואית, תאונת עבודה, נזקים לגוף כתוצאה ממפגע בדרך, מנפילה במדרגות קופת החולים, או באינספור מקרים אחרים. תחום נזקי גוף כולל בתוכו מגוון רחב של מקרים […]
מרץ 27, 2018

דחיית תביעות ביטוח

דחיית תביעות ביטוח כ-30% מהתביעות המוגשות על ידי מבוטחים לחברות הביטוח נדחות על ידן. חברות הביטוח מתנערות פעמים רבות מאחריותן והן פועלות במגוון דרכים על מנת לחמוק מתשלום. חשוב לדעת כי בכל מקרה של דחייה: חברת הביטוח חייבת לשלוח מכתב […]
מרץ 27, 2018

דחיית תביעות מוצדקות עקב התיישנות – מה ניתן לעשות

מהי התיישנות? מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות? באילו מקרים אפשר לזכות להארכת תקופת ההתיישנות? מה דינן של תכתובות ושל משא ומתן? אחת הטענות הנפוצות בהן משתמשות חברות הביטוח כדי לדחות תביעות מוצדקות של מבוטחים היא טענת ההתיישנות. מדי שנה, חברות הביטוח דוחות אלפי תביעות […]
מרץ 27, 2018

עורך דין ביטוח – יש דבר כזה!

עלייה בסוגי פוליסות הביטוח, בהיקף רכישתן ובמודעות למימוש הזכויות הביאו גם לעליית קרנם של עורכי הדין בתחום הביטוח. “עורך דין ביטוח” – לא רבים יודעים, אבל יש דבר כזה! ענף המשפטים רווי תחומים ותתי תחומים כמו מקרקעין, חוזים, תעבורה, דיני […]