חוקר מטעם חברת הביטוח

חוקר-מטעם-חברת-הביטוח

חברת הביטוח שולחת חוקר? דברים שחשוב לדעת

לצערכם, קרתה לכם תאונה מצערת שגרמה לנזק ברכוש כתוצאה מהצפה, שריפה, או כל סיבה אחרת. פעלתם כנדרש, דיווחתם לחברת הביטוח, הזמנתם מומחים מטעמכם, וכן הגשתם דרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין נזק שנגרם. כעת, צפו למפגש עם חוקר הביטוח.

 

כיצד פועלות חברות הביטוח?

חברות הביטוח ממנות חוקרים חדשות לבקרים ולא בכדי. עלויות החוקר מסתכמות במאות בודדות של שקלים וחוסכות לרוב כסף רב לחברת הביטוח, שעה שזו מפחיתה מסכום התשלום ולעיתים אף פוטרת עצמה מתשלום כלל וזאת בהתאם לדו”ח אותו הפיק החוקר וההמלצות המופיעות בו.

בתביעות רבות, ממונה משרד חקירות מיד עם קבלת הדרישה הראשונית מהמבוטח. עם מינויו, יבצע החוקר פעולות חקירה שונות אשר בסופן יפיק דו”ח חקירה לחברת הביטוח.

דו”ח החקירה ישמש לחברת הביטוח את הבסיס לקבלת הדרישה או דחייתה באופן חלקי או מלא.

אל תרמו את חברת הביטוח

תביעות המוגשות לחברות הביטוח במרמה גורמות לנזק כלכלי ואף מייקרות בסופו של יום את עלויות הפוליסות לכלל המבוטחים. עם זאת, חשוב לזכור כי רוב רובם של המבוטחים הינם אנשים תמימים אשר נגרם להם נזק והם פועלים בתום לב לקבל את הפיצוי לו זכאים על פי פוליסת הביטוח.

מה פוסק בית המשפט?

נראה לכאורה שהחקירה הינה הליך פשוט ומהיר אשר מביא להדיפה של תביעות מרמה ומיעל את הליך בירור התביעות. בפועל, לא כך הדבר.

מעיון בפסיקת בתי המשפט, ניתן להיווכח כי :

  • במקרים רבים חברת הביטוח תולה את סירובה לשלם תגמולי ביטוח בהמלצות החוקר, מבלי שתהיה לה עילה לסירוב והמלצת החוקר אינה חד משמעית.
  • מקרים בהם החוקר מסיק מסקנות על פי סברות ולא על פי הראיות בהן נוכח, ואילו חברת הביטוח אינה מהססת לדחות תביעתו של מבוטח וזאת מתוך הנחה שהמבוטח יוותר על תגמולי הביטוח אותם דורש.
  • ככל והמבוטח ימשיך ויעמוד על דרישתו, הרי שסירובה הראשוני של המבטחת לשלם למבוטח את מלוא התגמולים יהווה בסיס למו”מ בסופו תשלם המבטחת סכום נמוך מהסכום אותו הייתה אמור לשלם.
  • בתי המשפט אינם ממהרים להטיל הוצאות משמעותיות על חברת ביטוח אשר הוכח כי דחתה תביעה בטענת מרמה שלא כדין, ולכן החברה המבטחת אינה מסתכנת ואפילו דחתה תביעה בטענת מרמה מבלי שתהיה לה סיבה אמיתית לעשות כן.

תא”מ 28042-07-16 – דו”ח חוקר פרטי

פס”ד שניתן לאחרונה (פברואר 2018) התייחס לסוגיית הסתמכות חברת הביטוח על מסקנות החוקר.

במהלך יום עבודה שיגרתי באתר בניה, פגע אחד מכלי העבודה ברכב אחר. הנהג הפוגע לא התכחש לעצם הפגיעה, שני הרכבים היו מבוטחים ובעל הרכב הנפגע פנה אל המבטחות לקבלת תשלום. הנה זה פלא, לאחר מספר ימים, הופיע חוקר מטעם המבטחת וביקש לחקור את כל המעורבים. לאחר חקירה קיבל בעל הרכב מכתב דחיה המאשים אותו במסירת פרטים כוזבים ודוחה את דרישתו במלואה באמתלה של תביעת מרמה. חברת הביטוח של הרכב הפוגע, מיהרה גם היא למנות חוקר ודחתה את הדרישה מסיבות דומות. בעל הרכב הגיש תביעה ובית המשפט נדרש לעניין.

במהלך הדיון המשפטי, התברר כי דרישת התובע נדחתה על ידי המבטחות בעקבות חקירה שנעשתה, אשר במהלכה נתגלו סתירות בגרסאות הנחקרים. בית המשפט בחן את המסקנות שהעביר החוקר וגילה להפתעתו כי גם החוקר לא קבע באופן חד משמעי מסקנות בדבר מרמה וכתב בדו”ח שהפיק:

“כאמור בחקירה נתגלו סתירות ובקיעים אך מגיבוש מכלול הממצאים קשה להסיק באופן חד משמעי אם מדובר בהונאה או אירוע אוטנטי- לשיקולכם”

נתון זה לא מנע מחברות הביטוח לדחות את הדרישה לתשלום. עיננו הרואות כי גם על פי חקירת התובע, הרי שלא הייתה כל עילה לדחיית התביעה.

“לא מצאתי ביסוס לחלק נכבד ממסקנות החוקרים שעה שאף הם הביעו ” אי אמון” בהגנה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, ובזיק לכך קבעו  שהם מותירים זאת לשיקול דעת הגורם שהזמין את הדו”ח.”

בסופו של דבר, חברות הביטוח חויבו בתשלום הנזק ובנוסף בתשלום הוצאות ושכר טרחת עו”ד בסכום בסך 10,000 ₪

בהתייחס לגובה ההוצאות שנפסקו, הרי ששווה לחברת הביטוח לנסות את “שיטת מצליח” בכל הזדמנות, שעה שהסיכוי להצליח ולצמצם את תגמולי הביטוח, לעיתים אף לשלול אותם לחלוטין, גבוהה יותר מהסיכון הכרוך בתשלום הוצאות באם תדחה טענת המרמה.

סמכות חברת הביטוח

על פי חוק חוזה הביטוח, מחויב המבוטח לשתף פעולה עם המבטחת לצורך בירור חבותה. מכאן שואבת המבטחת את הסמכות לשלוח חוקר לביצוע חקירת המעורבים.

יש לזכור כי חרף העובדה שהמושגים דומים למושגים מן העולם הפלילי, מדובר בהליך אזרחי. החוקר אינו חוקר משטרתי והאשמה במרמה אינה אשמה פלילית. מבוטחים רבים נוטים לחשוש מחקירות ונרתעים מהאשמה במרמה, חברות הביטוח בונות על כך שהמבוטח יוותר או יתפשר ורק כדיי לסיים את ההליך ולהסיר את הענן הפלילי מעל ראשו.

מה ניתן לעשות?

  • אין לחשוש מחקירה – חוקר חברת הביטוח אינו חוקר שב”כ ואין צורך להתכונן לחקירה מטלטלת. נהפוך הוא, חוקר הביטוח ינהג לרוב בנימוס, יסביר פנים וישאל שאלות תוך ניסיון לחלץ מידע שיעזור לו לדחות את תביעתכם. ניתן להיווכח כי לעיתים אף יסיק בעצמו מסקנות שגויות ואף יציין בדו”ח פרטים שכלל לא נאמרו. על כן, בטרם נפגשים עם חוקר, מומלץ להיוועץ בעו”ד ואף לתאם את הפגישה עם החוקר בנוכחות עורך הדין.
  • הקלטות – רצוי להקליט את מהלך החקירה. קחו בחשבון כי החוקר מקליט כל שיחה אתכם, טלפונית או פרונטלית. עשו זאת גם אתם.
  • קבלת עותק מהתיעוד – במהלך החקירה יתעד החוקר בכתב את האמור על ידכם ואף יבקש את חתימתכם. יש לדאוג כי לא ירשמו דברים שלא אמרתם. בקשו מהחוקר לעבור על הכתוב בטרם החתימה, צלמו את המסמך (אפילו בנייד) והשאירו עותק גם בידכם.
  • היערכו מראש – קחו בחשבון שממצאי החוקר לא יגיעו לידכם והם יחשפו, אם בכלל, רק בבית המשפט. ההליך המשפטי מטבעו אורך זמן, כך תאלצו להתמודד בבית המשפט עם תשובות אותן נתתם לחוקר לפני זמן רב (לעיתים מספר שנים) וסביר כי לא תזכרו את האירוע והחקירה לפרטי פרטים, הקלטת החקירה ועיון בעותק העדות שהשארתם בידכם יפתרו את הבעיה.
  • חקירת קרובים – חוקרי חברת הביטוח לא יסתפקו בחקירתכם וסביר כי יחקרו גם את הסובבים אתכם (בני משפחה, חברים וגורמים רלוונטיים אחרים). יש לזכור כי חקירת קטין אינה חוקית ככל ולא ניתנה הסכמתכם לכך. אם חוקר הביטוח מבקש את הסכמתכם, סרבו! –חוקר מנוסה יוכל להביא אותם לומר דברים שלא בהכרח נכונים ועלולים לפגוע בסיכויי הצלחתכם במאבקכם הצודק.
  • התכוננו – נסו להכין את כל המסמכים הנוגעים לאירוע לקראת הפגישה עם החוקר ואל תאמרו דבר אשר אינכם בטוחים בו. לעיתים תדחה חברת הביטוח את דרישתכם ורק בשל שהחוקר ציין כי מסרתם מידע שגוי בנוגע לערך של פריט מסוים או עלותו של תיקון וזאת לאחר שאתם לתומכם, שיערתם מהו הסכום או שזכרתם סכום שאינו נכון.
  • עבודת החוקר ממשיכה – דעו שהחקירה אינה מסתיימת עם צאתו של החוקר מהפגישה. לאחר שסיים את החקירה הפרונטלית, ממשיך החוקר לאסוף נתונים ואף סביר כי יתקשר לקבל מידע נוסף. כאמור לעיל, קחו בחשבון שגם שיחות הטלפון עם החוקר מוקלטות (נסו להקליט גם אתם). ככל ומיניתם עורך דין, הפנו את החוקר לעורך הדין ופנו אליו גם אתם לעדכנו ולקבלת הנחיות.
  • תיעוד – בימים אלו, כאשר אמצעי הצילום וההקלטה מצויים בידנו כעניין שבשגרה, אל תתעצלו! הקליטו וצלמו ככל מידע שיכול לסייע לכם לזכור את החקירה ולאמת את דברי החוקר בעוד זמן רב. שימרו גם את פרטיו של החוקר (ניתן ואף רצוי לבקשו להזדהות בפניכם בתעודה).

” עיון בדו”ח גם בהעדר חקירת החוקרים מותיר תחושה של מוטיבציה רבה מצד החוקרים לכתוב כל דבר שיקעקע את מהימנות התובע והנתבע 1 באופן שלעיתים תלוש מהאמור בו.”  (כבוד הרשמת הבכירה חן מאירוביץ תא”מ 28042-07-16)