ביטוח תאונות אישיות

תאונות-אישיותפוליסת ביטוח תאונות אישיות נועדה להבטיח פיצוי כספי למבוטח במקרה של תאונה אשר גורמת לנכות, שברים, כוויות, אשפוז, סיעוד, אובדן כושר עבודה או חלילה למוות. ביטוח זה מאפשר רשת בטחון כלכלית למקרים מגוונים, שכן תאונות יכולות להתרחש לכל אחד, בכל מקום ובכל זמן.

פיצוי כספי מוענק למבוטח ללא קשר לשאלת האשמה בתאונה והוא נקבע על פי שיעור הנזק שנגרם למבוטח. אולם, במקרים רבים של תאונה המבוטחים פונים אל חברות הביטוח לקבלת הפיצוי לפי תנאי הפוליסה, אך חברות הביטוח מערימות קשיים ומתחמקות ממתן הפיצוי המיוחל.

היזהרו ממלכודות

על פניו, פוליסת ביטוח תאונות אישיות מבטיחה פיצוי כספי במקרה שנגרם לו נזק גוף או במקרה מוות כתוצאה מתאונה. אולם, לחברות הביטוח כמה “מלכודות” אותן הן מניחות בפני המבוטחים בבואם לתבוע את כספי הפיצוי.

  1. החרגת תאונות – חברות הביטוח מרבות לנקוט במלכודת זו, אשר מדירה לכתחילה אחוז ניכר מנפגעי התאונות. פוליסות תאונות אישיות רבות אינן כוללות תאונות דרכים עם רכב דו גלגלי ותאונות עבודה, שהן עיקר התאונות המתרחשות. ביטוח תאונות אישיות, אם כן אינו כולל באופן אוטומטי את “כל” סוגי התאונות וחשוב מאוד לשים לב לכך כבר בשלבים מוקדמים ולבטל סעיף זה בפוליסה.
    עורך דין המנוסה ובקיא בתביעות ביטוח יעריך, יבדוק ויטען על מנת להוכיח כי המקרה עונה על הגדרת התאונה במסגרת הביטוח.
  2. התיישנות – אחת הטענות השכיחות של חברות הביטוח, אשר נגרמת לא פעם בגלל…. חברת הביטוח עצמה! תאונות רבות גורמות לנזקים גופניים בלתי הפיכים אשר מתורגמים לאחוזי נכות הנקבעים במסגרת תביעה מול המוסד לביטוח לאומי, או בתביעות ביטוח נגד הגורם לתאונה או נגד חברת הביטוח. כידוע, קביעת אחוזי הנכות אינה ניתנת באופן מיידי לאחר קרות התאונה ובמקרים רבים כלל לא ניתן לדעת האם הנזק הוא זמני וחולף או יישאר קבוע. משום שכך, נפגעי תאונות רבים מגיעים אל רופא מומחה ומעריכים תפקודם ולהעריך את נכותם רק כ-12-18 חודשים לאחר התאונה. קביעתו של הרופא המומחה יכולה להתעכב מסיבות מגוונת, החל ממחלוקת ופנייה אל ועדות ערר וחלה ברצונו לבדוק אספקטים נוספים אצל הנפגע. כך יוצא, שישנם מקרים בהם נפגעי התאונות מגיעים לתבוע את חברת הביטוח רק לאחר שנתיים או אף יותר, ממועד קרות התאונה.

    חברות הביטוח מצדן פועלות בשיטת “לך ושוב”, נוקטות בסחבת מתמשכת עד אשר חולפות 3 שנים מיום התאונה. מרגע זה ואילך, חברות הביטוח טוענות כי חלה התיישנות והן מסרבות לשלם את הפיצוי הכספי למבוטח.
    עורך דין מנוסה ידע לכוון אותך כבר בשלבים הראשונים להגשת התביעה, וכן במקרה של סירוב יידע לפעול על מנת להפוך את ההחלטה. לכן, חשוב לפעול באופן מידי עם קרות התאונה ולערב עורך דין, בטרם יחלוף מועד ההתיישנות.

  3. אופן חלוקת אחוזי הנכות – אחוזי נכות נקבעים במקרים רבים לפי אינדקס שקבוע בחוק. לדוגמא, כל רגל שקולה ל-80%, אגודל שקול ל-25%, ואילו אובדן כליה או אובדן ריאה משקל קבוע אחר באחוזים. חברות הביטוח פיתחו שיטות משל עצמן וקבעו מפתח חדש לקביעת אחוזי נכות לכל איבר בגוף, והוא מפורט בפוליסת הביטוח. זו שיטה נוספת בניסיון להפחית את התשלום הכספי למבוטחים.

    לדוגמא, כאשר אדם איבד את רגלו ובשל כך נקבעה לו נכות בשיעור של 80%, עדיין הסחבת הביורוקרטית לא הסתיימה. חברת ביטוח X החליטה לקבוע בפוליסה שלה כי לאיבר הרגל יינתנו 40% מתפקוד הגוף. משום שכך, יש להכפיל 80% נכות ב -40% משקל הרגל (שהמבטחת קבעה). התוצאה היא 32% מערך הפיצוי הקבוע בפוליסה ישולם למבוטח.
    זהו הסדר לא הוגן מצדן של חברות הביטוח ובתי המשפט אינם מרוצים ממנו.
    גם במקרה זה, עורך דין מיומן יסתייע בחוות דעת של מיטב הרופאים בתחום הרלוונטי ויפעל להשיג עבורך את הפיצוי המקסימלי מחברת הביטוח.

  4. ספורט אתגרי ותחביבים מסוכנים – חברות הביטוח טוענות לגבי תחומי פעילות רבים ככאלו שנכללים תחת ההגדרה של ספורט אתגרי ומסוכן (אותם אפשר לכלול בפוליסה בתשלום נוסף). כך לדוגמא, סיפורו של ש’, לקוח של משרדנו, שהייתה ברשותו פוליסת ביטוח תאונות אישיות. ש’ נהג לרכב על אופניים להנאתו עד אשר יום אחד נפל מהאופניים ושבר את הגב. הפוליסה שברשותו כללה אמנם תאונות דרכים, אבל חברת הביטוח שלחה לו מכתב דחייה לתביעתו בטענה שמדובר בתאונת ספורט, עליה לא רכש כיסוי נוסף. למרות הסבריו של ש’ כי מדובר ברכיבה לצרכי הנאה בלבד, הוא נאלץ לפנות אל בית המשפט ולתבוע את החברה המבטחת.

 

פוליסת תאונות אישיות – קבוצתית

קיימים מקרים בהם קיימת חובה חוקית לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות. כך למשל, פוליסת ביטוח של תלמידים, אגודות ספורט, מכוני כושר, וכן גופים שעיסוקים בספורט באופן חובבני או מקצועי, מחויבים על פי חוק להיערך למקרי פציעות בפוליסה זו.

מומלץ לפנות לעורך דין המומחה בתביעות מול חברות הביטוח, אשר ידע להתמודד עם כל טענה ונימוק שהן מעלות, וכן  התמודדות מקצועית מול בתי המשפט.

אם נדחית על ידי חברת הביטוח, רצוי להסתייע בעורך דין בעל ניסיון בתביעות בביטוח שיוכל להפוך את הדחייה – ולהשיג עבורך את הפיצוי.
ליצירת קשר התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.