תביעות אובדן כושר עבודה – אסור להרים ידיים!

אם אתם מחזיקים בפוליסת אובדן כושר עבודה אבל חברת הביטוח מערימה קשיים ומסרבת לשלם על תביעתכם, דרשו את הפיצוי המגיע לכם ואל תוותרו! כשתביעות בגין אובדן כושר עבודה מגיעות לפתחו של בית המשפט, ברוב המקרים, חברות הביטוח מקבלות “רגליים קרות” ומשלמות למבוטחים.
מאת עו”ד אובדן כושר עבודה – דוד פייל

חברות הביטוח בישראל אינו ממהרות, בלשון המעטה, לשלם למבוטחים את כספי הביטוח אותם הבטיחו לעצמם בפוליסות. הנתון העגום הוא ששליש מהתביעות המוגשות לחברות הביטוח – לא משולמת למבוטחים שנאלצים לספוג הפסדים ונזקים כלכליים רבים.

המפקח על הביטוח פרסם בחודש יולי 2016 דו”ח ובו פורסמו בפעם הראשונה הנתונים המדאיגים של תופעת אי-התשלום למבוטחים. לפי הנתונים שנחשפו, תביעות אובדן כושר עבודה אינן משולמת בכ-30% מהמקרים ואילו ישנן חברות ביטוח ספציפיות שבהן השיעור עולה ומדובר על כ-40% דחיות. מדובר על אחוזים גבוהים לכל הדעות. מדובר בנתונים לא מעודדים, אולם אסור להרים ידיים ולוותר.

במקרים רבים המבוטחים החליטו לא לוותר לחברות הביטוח, להיות אחראים על גורלם והם “סחבו” את החברה המבטחת לבית המשפט. בהליכי גישור, בפסקי דין שנפסקו לאחר הליך משפטי, או כחלק מהסדר בבית המשפט – באין ספור מקרים המבוטחים – התובעים יצאו כמנצחים וחברות הביטוח קיבלו “רגליים קרות” ושילמו את הכיסויים שהובטחו בפוליסות.

אובדן כושר עבודה – הייאוש נעשה יותר נח לחברות הביטוח

הנתונים המצערים הללו נכונים גם לגבי ביטוח אובדן כושר עבודה, כך שאם נפגעתם בדרך לעבודה או במהלך יום העבודה ובגלל הפגיעה אתם לא מסוגלים להמשיך ולעבוד, קחו בחשבון שחברת הביטוח לא תמהר לשלם לכם בגין אובדן כושר עבודה והדרך למימוש הפוליסה רצופה לעתים בקשיים רבים.

פוליסת אובדן כושר עבודה היא אחד האמצעים היחידיים שמהווים כיום מעין “גלגל הצלה” למקרה שבו אדם נפגע וכתוצאה ממצבו הבריאותי החדש הוא מאבד את המסוגלות לעבוד. למעשה, במקרים רבים חברות הביטוח שולחות מכתבי דחייה בסיסיים, מעלות טענות שונות, מטרטרות את המבוטחים בשיטת לך ושוב – וכל זאת כדי שהן תוכלנה להתחמק מתשלומים ושהמבוטחים יתייאשו וייוותרו.

אגב, המחוקק לא קבע בחוק מהו “אובדן כושר עבודה”. הגדרת אובדן כושר עבודה נעשית בדרך ההיקש ומוסקת מפוליסות הביטוח. פוליסות אובדן כושר עבודה אינן אחידות וקיימים הבדלים בין אובדן אחד למשנהו. לדוגמא, בפוליסות אובדן כושר עבודה יקרות, האובדן יהיה קשור לעיסוק המסוים של המבוטח. כך למשל, אם המבוטח איבד את היכולת לעבוד בתחום העיסוק המסוים שבו הוא עבד והתפרנס לפני קרות האירוע הביטוחי אז הוא יהיה זכאי לכיסוי של הפוליסה. 

לא כל אובדן כושר עבודה פירושו נכות רפואית

טעות נפוצה לחשוב שאובדן כושר עבודה הוא באופן אוטומטי נכות רפואית. יש קשר בין אובדן כושר עבודה לבין היבטים רפואיים, אבל דרגת אי-כושר עבודה לא מהווה בשום צורה דרגה של נכות רפואית. במידה ושיעור הנכות הרפואית של מבוטח אינו מגיע לאחוז של דרגת הכושר כפי שנקבע בפוליסה, המבוטח עדיין יכול להיות זכאי לקבל את הפיצוי בהתאם לפוליסה.
כלומר, יש להבחין בין דרגת נכות רפואית לבין דרגת אי כושר, ולמעשה יכולת התפקוד של המבוטח היא שנבדקת לצורכי קבלת הכיסוי.

על מנת לבדוק את יכולת התפקוד של המבוטח, יש לקחת בחשבון כמה גורמים ובהם – מה היה העיסוק של המבוטח, מה השכלתו והכשרותיו, מהו שכרו וניסיונו, מה עוצמת הפגיעה שנגרמה, מידת יכולתו להסתגל למצב החדש, מהו גילו ועוד גורמים רבים שמסייעים לקבוע את רמת התפקוד של המבוטח.

הבכירים שנדחו, תבעו וניצחו

דוגמא לסיפור הצלחה של משרדנו הוא סיפורו של טכנולוג מזון בכיר בעל תואר ד”ר, אשר עבד במשך כשמונה עשרה שנים בחברות גדולות במשק במקצועו הייחודי. האדם השתכר בכ-40,000 ₪ מדי חודש, אולם תאונת סקי קשה שקרתה לו מחוץ לישראל גרמה לו לפגיעה ביכולתו לעבוד. הנזקים הרפואיים שנגרמו לו בתאונה היו בלתי הפיכים והביאו לאיבוד כושר עבודתו.

בפוליסת הביטוח של טכנולוג המזון היה סעיף שעניינו “עיסוק סביר אחר” והחברה המבטחת שלחה מכתב דחייה ברוח סעיף זה. כלומר, לטענת חברת הביטוח, אמנם יכולתו של הד”ר לעבוד כטכנולוג מזון נפגעה, אבל קיימות אפשרויות תעסוקה נוספות בתחומים אחרים, חלקם אף פשוטים או קלים יותר.

בעקבות פנייתו של המבוטח למשרדנו, הגשנו תביעה לבית המשפט ושם הצלחנו להוכיח כי התובע לא יוכל לעסוק בעיסוק סביר אחר. בבית המשפט צוות משרדנו טען כי לאור השכלתו הגבוהה ושכרו הגבוה ערב התאונה המצערת, אי אפשר לבוא ולטעון כי התובע יוכל לעבוד בכל עיסוק אחר, קל וחומר לא בעיסוק סביר.

לשמחתו של התובע, בית המשפט קיבל את טענותינו ונפסק כי על חברת הביטוח לפצות אותו בכחצי מיליון ₪.  במשפט נקבע שלא ניתן לצפות מאדם המחזיק בתואר שלישי (ד”ר) עם ותק של כשמונה עשרה שנים בתפקידים בכירים לרדת בצורה כל כך קיצונית הן מבחינת השכר, הן מבחינה תעסוקתית.

כך קרה גם למנכ”לית הבכירה שעברה אירוע מוחי, נדחתה על ידי חברת הביטוח ובזכות תביעה שהגיש משרדנו – זכתה ופוצתה. זהו המקרה המצער שקרה למנהלת בכירה במשק שבעזרת משרדנו זכתה לפיצוי משמעותי של כ-2.5 מיליון ₪. האישה שימשה כמנהלת כללית בכמה חברות מובילות, עברה אירוע מוחי שלאחריו איבדה את כושר עבודתה. התובעת פנתה למספר מומחים שהבינו והכירו במצב הרפואי הקשה שלה, אבל באופן לא מפתיע, חברת הביטוח לא קיבלה את תביעתה לכיסוי הפוליסה ולתשלום בגין אובדן כושר עבודה.
במכתב הדחייה טענה חברת הביטוח כי האישה “איננה נמצאת באובדן כושר עבודה”, זאת למרות תפקודה הלקוי של האישה.

האישה כאמור, פנתה למשרדנו, וכן הלכה להיבדק אצל רופאים מומחים נוספים. בתביעה שהגשנו, צרפנו את חוות הדעת הרפואיות, מזמן אמת, שהעידו שהאישה מצויה במצב של אובדן כושר עבודה ולשמחתנו תביעתנו התקבלה בבית המשפט. הצלחנו להוכיח שהמנהלת נמצאת באובדן כושר עבודה מלא ונקבע בבית המשפט שצריך לשלם לתובעת, לפי הפוליסה, את כל כספי הביטוח המגיעים לה.
בית המשפט קבע שללא ספק, התובעת לא תצליח לעבוד בתפקידים בכירים להם נדרשת מיומנות גבוהה, ביטחון עצמי, תקשורת מילולית, כישורים וכמובן יכולת קבלת החלטות בזמן אמת ועוד. אילו התובעת ובני משפחתה היו מוותרים מראש לאחר שקיבלו את מכתב הדחייה ומבלי שתבעו את זכויותיה על פי דין, הרי שלא היו יכולים לחיות ברווחה כלכלית כפי שמתאפשרת להם כיום לאחר שזכינו עבורם בתביעה המשפטית.

חברת הביטוח דחתה את תביעתכם?  אל תוותרו ודרשו את הפיצוי שמגיע לכם בעזרת עורך דין אובדן כושר עבודה!

כאמור, גם במקרים בהם קיבלתם מכתב דחייה או סירוב מטעם חברת הביטוח, לא מדובר בגזירת גורל ואסור בשום אופן להרים ידיים.  בעזרת מומחים מתחום המשפט ומתחום הרפואה אפשר בהחלט להפוך את החלטת חברת הביטוח ולקבל פיצויים.

מניסיוני הרב בעולם המשפט וכמי שמנהל משרד עורכי דין המייצג שנים רבות עובדים – תובעים בתביעות אובדן כושר עבודה – מול חברות הביטוח השונות, למדתי, הלכה למעשה, שבשום אופן אסור לפחד מלפנות לערכות משפטיות. אלו הן תביעות בעלות רגישות רבה ויש צורך במיומנות ובידע גם לצורך בנייה נכונה של תיק התביעה, וגם לצורך הכנת התובע באופן אידיאלי לבית המשפט.

קבלת הכיסוי בפוליסות אובדן כושר עבודה הוא מאוד חשוב לתובע ולבני משפחתו והוא מאפשר רווחה כלכלית מסוימת, חרף הפגיעה הקשה. משום חשיבותו, אני ממליץ לכל אחת ואחד שנקלעים למצב שכזה – לא להרים ידיים ולא להתייאש! הדבר נכון כפליים כשהתובע הוא עובד בכיר עם משכורת גבוהה ושנות עבודה עתידיות רבות שהוא מאבד. 

עו”ד דוד פייל, שותף מייסד משרד “פייל ושות'”, משרד עורכי דין הפועל משנת 2002 ומוביל בתחום תביעות מול חברות הביטוח ונזקי גוף.

“כשאני נפגש עם לקוח, קודם כל אני מתייחס אליו כאל אדם שנפגע פעמיים ואני התחנה השלישית בדרכו למימוש זכויותיו. כאמור, בפעם הראשונה הוא נפגע פיזית ואילו בפעם השנייה הוא נפגע כשחברת הביטוח דחתה את תביעתו ולא נתנה לו מענה כספי. לאחר שאני בודק את העוול שנגרם לו ולאחר שהערכתי את סיכויי משרדי לסייע לו, אני מקדיש את כל כולי, ניסיוני והידע שצברתי לעזור לו בתביעתו. לשם כך אני רותם את צוות עורכי הדין במשרדי וכל המשאבים שעומדים לרשותנו במטרה לדאוג שהמבוטח יקבל את הפיצוי המירבי שמגיע לו מחברת הביטוח”. עו”ד דוד פייל