תביעות אובדן כושר עבודה: הטענות הנפוצות של חברות הביטוח

לחברות הביטוח יש דרכים שונות ומשונות להתחמק מתשלום למבוטחים. קיימות 3 סיבות נפוצות לדחיית התביעות, אולם בכל מקרה של דחייה, אסור לוותר ויש לדרוש את הפיצוי מהחברה המבטחת. עו”ד דוד פייל

30% מתביעות אובדן כושר עבודה נדחות על ידי חברות הביטוח, אולם בחלק ניכר מהמקרים אפשר בהחלט להפוך את ההחלטה ולא לתת לתאגידי הענק לנצח. לרשות חברות הביטוח עומדים אמצעים והן משקיעות  הרבה בהתחמקות מתשלום ובמציאת הסיבות מדוע לא לשלם למבוטחים. לא פעם, החברות נעזרות בשירותים חיצוניים כדוגמת עורכי דין, חוקרים פרטיים ומומחים רפואיים כדי להצדיק את דחיית התביעות . בשפת הביטוח מדובר על עילות דחייה, בשפה הפשוטה זה נקרא “תירוצים”. מאחר ולמבוטח יש פחות מידע וכלים להתמודד עם החברות הגדולות, חשוב להכיר את שלושת הסיבות הנפוצות שהן משתמשות על מנת לדחות תביעות ולהימנע מתשלום וכמובן מומלץ לדעת באיזה אופן אפשר להתמודד עם התירוצים האלו.

טענות נפוצות של חברות הביטוח בתביעות אובדן כושר עבודה

אחד הנימוקים הנפוצים של חברות הביטוח לדחות תביעות מבוטחים הוא לטעון כי “המבוטח לא מצוי באובדן כושר עבודה“. חברת הביטוח מנסה לטעון כי למבוטח כלל לא קרה האירוע הביטוחי וכי הוא לא עונה על הגדרת מקרה הביטוח לפי הפוליסה. במילים אחרות, חברת הביטוח מסתייגת מדרגת הנכות התפקודית של המבוטח ולטענתה הוא יכול לעבוד ולא נמצא במצב של אי כושר עבודה. על מנת לבסס את טענתה, חברת הביטוח שולחת במקרים רבים חוקרים פרטיים, ולעתים באמצעות הצגת תמונת מציאות מסולפת, היא מנסה להוכיח כי התובע כן יכול לעבוד. דרך אחרת בה חברת הביטוח נוקטת, היא שרופא מטעמה בודק את המבוטח ומסביר לו שהוא מסוגל לעבוד בלא מעט תפקידים ושהוא כלל לא במצב של אי כושר עבודה.

בעניין זה חשוב לציין, כי קיימים הבדלים בין פוליסות אובדן כושר עבודה, וההבדל העיקרי שבהם נעוץ בהגדרתו או אי-הגדרתו של “עיסוק סביר אחר” בפוליסה. כך לדוגמא, פוליסות אובדן כושר עבודה יקרות כוללות את הגדרתו של עיסוק ייחודי – הספציפי של המבוטח. אם יתרחש אירוע ביטוחי שיפגע ביכולתו של המבוטח לבצע את התפקיד הספציפי אותו ביטח – פירוש הדבר הוא אובדן כושר עבודה מלא ויש לפצות את התובע בגינו, גם אם הוא מסוגל לבצע תפקידים אחרים (לדוגמא, אדם ביטח את עיסוקו כך שיוכל לעסוק רק בעריכת דין ובכל מקרה אחר יהיה במצב אובדן כושר עבודה ותשולם לו הפוליסה).  לעומת זאת, בפוליסת ביטוח פחות יקרות , מצוי סעיף “עיסוק סביר אחר”, כך שאם המבוטח יכול לעבוד בעיסוק אחר, אזי הוא לא ייחשב במצב אי-כושר וחברת הביטוח תוכל לחסוך את כספי הפיצוי. זהו למעשה סעיף שמאפשר לחברות הביטוח הזדמנות “לחמוק מהתביעה”.  המונח “עיסוק סביר אחר” נתון לפרשנות רחבה מצד חברות הביטוח שבמקרים רבים מנסות לטעון טענה זו. בפוליסות אובדן כושר עבודה הבסיסיות ביותר מדובר על כל עיסוק באשר הוא שהתובע יכול לעבוד בו, כמובן בהתחשב במצבו הרפואי וחברות הביטוח מרבות להשתמש בסעיף זה כדי לדחות תביעות מבוטחים.

יחד עם זאת, על המבוטחים לדעת כי טענת “עיסוק סביר אחר” אמנם נתונה לפרשנות רחבה של חברת הביטוח, אבל היא לא עומדת בפניה עצמה, אלא היא תלויה במספר גורמים. יש לבדוק תחילה מהו עיסוקו, מהי השכלתו ומהו ניסיונו המקצועי של המבוטח, מהו גילו, מה עוצמתה של הפגיעה שנגרמה לו (רפואית ותפקודית) ועוד. כאשר חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו במצב אובדן כושר עבודה, חשוב לבדוק את פוליסת הביטוח לעומקה ולהתייעץ עם עורך דין מנוסה בתחום.

תירוץ נוסף שחברות הביטוח מרבות להשתמש בו כדי לדחות תביעות אובדן כושר עבודה (כמו ביתר תביעות הביטוח) הוא “חריגים בפוליסה“. כאשר מדברים על “חריגים” הכוונה היא לסעיפים שמבטלים או שמפחיתים את חבותה של החברה המבטחת כלפי בעל הפוליסה. לדוגמא, ישנם חריגים המתייחסים לאופן התרחשות האירוע הביטוחי כדוגמת חריג בשל פציעה מספורט אתגרי. חריגים רבים עוסקים בעניינים רפואיים, למשל חריג שלפיו לחברת הביטוח אין חבות בגין ליקויים רפואיים שנוגעים למחלת עור מסוימת (שיש או הייתה למבוטח), או חריג לפיו אין חבות בגין בעיה או לקות בעמוד השדרה (ממנה סובל או סבל המבוטח) ועוד.

גם חריגים, ניתן לפרש ולהבין במספר אופנים וחברות הביטוח מפרשות את החריג באופן שמשרת אותן לדחות את התביעות. בית המשפט פסק שכאשר יש ספק לגבי פרשנות פוליסת ביטוח, יש לפרש המחלוקת כנגד הצד המנסח, שזו חברת הביטוח. אחת הסיבות לפסיקת בית המשפט היא שיחסי הכוחות בין המבטחת למבוטח אינם שוויוניים ומובן מאליו שחברות הביטוח הן הצד החזק במשוואה. אין ספק כי עורך דין אובדן כושר עבודה מנוסה שמכיר את שלל ההתחמקויות והתירוצים של חברות הביטוח יוכל לסייע במקרים של דחייה ובעזרת הידע והניסיון שעומדים לרשותו, להביא לשינוי ההחלטה ולקבלת הפיצוי הנכסף.

התירוץ או טענת הדחייה השלישית שלמבוטחים יש קושי להתמודד איתה, אולם חברות הביטוח מרבות להשתמש בה זו טענת “אי גילוי” שנקראת גם “הסתרת מידע מהותי” לגבי עברו הרפואי הקודם של המבוטח. חברות הביטוח משתמשות בתירוץ זה במקרים רבים, שכן בעזרת איתור מידע רפואי על עברו של המבוטח (גם מידע ישן מאוד משנים רבות קודם לכן) , הן טוענות שהמבוטח הסתיר מידע משמעותי שכזה. חברות הביטוח מסתמכות על התיקון שנעשה לחוק חוזה הביטוח שקובע שבזמן רכישת פוליסת הביטוח, אם המבוטח הסתיר מידע מהותי על מצבו הבריאותי, אז מותר לחברה המבטחת לא לשלם למבוטח את כל הסכום שנקבע בפוליסה. קיימים שני מצבים שפוטרים את חברת הביטוח מכל תשלום למבוטח: הראשון, במקרה שחברת ביטוח סבירה לא הייתה מתקשרת בפוליסה במידה והייתה יודעת את מצבו של הלקוח לאמיתו. השני,  במצב שבו המבוטח  פעל באופן מכוון לרמות את חברת הביטוח.

התמודדות עם מכתבי הדחייה בתביעות אובדן כושר עבודה

לאחר שנים רבות בהן אנו מלווים מבוטחים שנדחו על ידי הביטוח, נוכל לספר שיש לא מעט מקרים שחברת הביטוח פשוט מנסה את מזלה ב”שיטת מצליח”. לראיה, חלק עצום מטענות אי-הגילוי שמוצגות על ידי החברות המבטחות בטל בשישים, זאת כתוצאה מניהול נכון של התביעות על ידי הצוות המנוסה והמקצועי של משרדנו.

לא זו בלבד, אלא שבמקרים של הסתרת מידע מהותי, נטל ההוכחה מונח לפתחן של חברות הביטוח (ולא על כתפי המבוטחים), כך שבתי המשפט לא מקבלים את טענות חברות הביטוח כעובדה מוגמרת והם דורשים הוכחות משמעותיות. חשוב להבין כי לא כל שביב מידע שהתגלה מצדיק את פעולת חברות הביטוח לדחות את התביעות. אדרבה, בעזרת חוות דעת רפואיות וייעוץ משפטי מקצועי, ניתן להתמודד ביתר קלות עם טענת אי-גילוי ולהפוך את הדחיות להצלחות.

לסיכום, חברות הביטוח ישקיעו משאבים ויעשו ככל יכולתן על מנת לחמוק מתשלום למבוטחים והן ישלחו סירובים ומכתבי דחייה מסיבות שונות ומשנות. למבוטחים שתבעו וקיבלו מכתבי דחייה – אסור לוותר ולהרים ידיים. מכתב דחייה אינו גזירת גורל והחלטות רבות ניתנות להפיכה. יש להתייעץ עם עורך דין תביעות ביטוח מנוסה, מקצועי שמכיר את החוק ואת הפסיקה בענף הביטוח שיכול לסייע לך למצות את מלוא זכויותיך בהתבסס על פוליסת הביטוח שברשותך. ביטוח אובדן כושר עבודה מספק הגנה כלכלית כאשר המבוטח – המפרנס אינו יכול לעבוד והביטוח אמור לסייע לבני המשפחה ולתובע להמשיך בחייהם. משום שכך, לביטוח אובדן כושר עבודה נודעת חשיבות רבה וחשוב שכל אחד ואחת ילחמו לקבלת הפיצוי.

עורך דין אובדן כושר עבודה דוד פייל, שותף מייסד משרד פייל ושות’, משרד עורכי דין המוביל בתחום תביעות מול חברות הביטוח ונזקי גוף.

“כשאני נפגש עם לקוח, קודם כל אני מתייחס אליו כאל אדם שנפגע פעמיים ואני התחנה השלישית בדרכו למימוש זכויותיו. כאמור, בפעם הראשונה הוא נפגע פיזית ואילו בפעם השנייה הוא נפגע כשחברת הביטוח דחתה את תביעתו ולא נתנה לו סעד כספי. לאחר שאני בודק את העוול שנגרם לו ולאחר שהערכתי את הסיכוי שמשרדי יסייע לו, אני מקדיש את כל כולי, ניסיוני והידע שצברתי על מנת לעזור לו בתביעתו. אני רותם את צוות עורכי הדין במשרדי ואת כל המשאבים שעומדים לרשותנו במטרה לפעול לכך שהלקוח יקבל את הפיצוי המירבי שמגיע לו מחברת הביטוח.”
עו”ד דוד פייל